Sono temi molto attuali e importanti sia il trattamento della lombalgia mediante ozonoterapia paravertebrale che quello dell’ernia discale lombare mediante l’intervento chirurgico mini-invasivo di discectomia per via endoscopica con ina incisione cutanea inferiore ad 1 cm. Approfondiamo i temi, collegato alla sua pratica medica, con il dott. Antonio Colamaria, presente presso il nostro Centro Polimedico.
OZONOTERAPIA
L’ impiego di una miscela di gas costituita da Ossigeno – Ozono è ormai da tempo utilizzata nel trattamento del dolore di origine vertebrale, sia esso dovuto ad una patologia degenerativa della colonna (artrosi) o alla presenza di un vero conflitto disco-radicolare (ernia del disco). La letteratura scientifica riconosce ampiamente a questo “farmaco” una efficacia terapeutica almeno pari a quella di altri trattamenti, sottolineando sia la bassa incidenza di effetti collaterali dovuti all’azione propria del gas, sia quella di complicanze relative alle tecniche di applicazione, qualora vengano attuate “ da mani esperte e nel rispetto delle Linee Guida “ .
MECCANISMO D’AZIONE DELL’ OSSIGENO – OZONO NEL DOLORE
I dati emersi dalla ricerca scientifica, riconoscono a questo gas un duplice ruolo, antiinfiammatorio ed analgesic . Tali effetti sembrano essere dovuti alla combinazione di diversi meccanismi d’azione: una minore produzione dei mediatori della flogosi (infiammazione), l’ossidazione (inattivazione) dei metaboliti algogeni che agendo sulle terminazioni nervose inducono il dolore, un netto miglioramento della microcircolazione sanguinea locale, con un miglior apporto di ossigeno ed una più rapida eliminazione delle sostanze tossiche, indispensabili per la rigenerazione delle strutture anatomiche lese.
In riferimento poi al più specifico sistema di percezione del dolore, alcuni studi sembrano far ipotizzare anche, sulla base di un meccanismo riflesso (già dimostrato per altre tecniche terapeutiche, come ad esempio l’agopuntura), un effetto di potenziamento dell’attività del nostro sistema di modulazione del dolore (un vero e proprio filtro “neuro-chimico” che contrasta l’ingresso dello stimolo doloroso nel nostro sistema nervoso centrale) con conseguente aumento delle endorfine endogene, cioè la “morfina” prodotta dal nostro organismo .
TECNICHE DI IMPIEGO DELL’ OSSIGENO – OZONO NEL DOLORE DI ORIGINE VERTEBRALE
- TECNICA INTRAFORAMINALE: sotto guida TAC e nel rispetto assoluto della sterilità (sia relativamente al prelievo del gas con apposite siringhe sterili e filtri antibatterici, e sia alla preparazione asettica della sede di puntura), si accede per via percutanea tramite ago 25 G al forame intervertebrale da cui le radici nervose fuoriescono dal canale vertebrale. Ottenuta la conferma radiologica del corretto posizionamento dell’ago e dopo aver eseguito il test di aspirazione (che scongiuri la puntura accidentale di un vaso sanguineo), si procede alla lenta somministrazione della miscela di gas in volumi e concentrazioni adatte alle condizioni cliniche del paziente e comunque rispettose delle indicazioni delle Linee Guida. La manovra viene eseguita previa anestesia locale della cute con etil-cloruro spray o iniezione di anestetico locale.
- TECNICA INTRADISCALE: sotto guida TAC e nel rispetto assoluto della sterilità, si accede per via percutanea tramite ago 22G direttamente all’interno del disco intervertebrale; dopo esecuzione della discografia, si procede alla somministrazione della miscela di ozono, secondo le modalità sopra riferite. Anche per questa tecnica, si esegue prima un’anestesia locale della cute.
- INFILTRAZIONE PARAVERTEBRALE: individuato palpatorialmente lo spazio intervertebrale da trattare, si procede alla somministrazione della miscela di gas alla distanza di circa due cm. dalla linea mediana delle apofisi spinose. La somministrazione dell’ozono viene eseguita, previo test di aspirazione negativo, lentamente e a diversi livelli di profondità: muscolare e sottocutaneo. Anche in questo caso vanno garantite le norme di sterilità e l’anestesia superficiale della cute.
DISCECTOMIA ENDOSCOPICA LOMBARE TRANSFORAMINALE
È una tecnica minimamente invasiva che consente di asportare ernie discali lombari anche espulse e migrate. La bassa invasività della tecnica consente di non asportare tessuto osseo della colonna, il rispetto dei muscoli e la minima manipolazione epidurale.
Negli ultimi decenni sono state sviluppate diverse tecniche per il trattamento mininvasivo dell’ernia del disco, ad esempio la discectomia laser, discectomia mediante radiofrequenza, tuttavia nell’ambito delle tecniche percutanee che si servono per definizione di incisioni cutanee di massimo 1-2 cm, l’unica che consente l’asportazione di ernie del disco di grandi dimensioni (ad esempio le ernie del disco espulse o quelle migrate) è l’endoscopia spinale.
L’endoscopia spinale è una disciplina con campi di applicazione in continua evoluzione. Ad oggi è possibile il trattamento endoscopico anche di alcune forme di stenosi lombare sono trattabili grazie allo sviluppo di microtrapani utilizzabili attraverso la cannula endoscopica. È possibile inoltre l’asportazione di ernie della colonna toracica e della colonna cervicale attraverso variazioni di questa tecnica.
L’approccio endoscopico alla colonna permette di ridurre la degenza ed il dolore postoperatorio ed in particolare di limitare il rischio di cicatrici postoperatorie. Il rischio di recidiva dell’ernia è paragonabile a quello delle tecniche a cielo aperto (circa 3-4%).
TECNICA CHIRURGICA
L’anestesia utilizzata per l’intervento è in genere una anestesia locale o spinale. Si ricorre all’anestesia generale in pazienti particolari o qualora se ne faccia esplicita richiesta.
Gli approcci endoscopici variano in base al tipo di ernia del disco. Un’ approccio posterolaterale è indicato per asportare ernie contenute e protrusioni discali, quello interlaminare paramediano per asportare ernie espulse e/o voluminose in genere a livello L5/S1; infine l’approccio laterale transforaminale è utile nell’asportazione di ernie espulse e migrate. Qualunque sia l’approccio impiegato, il livello di invasività della procedura rimane tuttavia invariato per il paziente.
La procedura consiste nell’ introduzione percutanea di una cannula (camicia esterna) dell’endoscopio dal diametro di 0,7 cm sotto controllo radiologico intraoperatorio fino al raggiungimento del livello della colonna colpito dell’ernia. Dopo aver posizionato la cannula si introduce l’endoscopio rigido e si inizia l’asportazione del materiale discale con lavaggio continuo e sotto visione endoscopica diretta. Il controllo radiologico prima e la visione diretta poi, consentono la massima sicurezza e il rispetto delle radici nervose e del sacco durale. L’endoscopio è fornito di una cannula di lavoro che permette l’utilizzo di micropinze, forbici, sonde a radiofrequenze e laser. L’obiettivo dell’intervento è liberare la radice nervosa ed il sacco durale dalla compressione esercitata dal materiale erniario e quindi far scomparire il dolore. Al termine della procedura viene semplicemente estratta la cannula e la cicatrice che rimane è minore di 1 cm, viene suturata con un singolo punto di sutura riassorbibile. L’intervento ha una durata variabile tra 25 e 45 minuti.
La degenza postoperatoria è estremamente contenuta e mai superiore alle 24h salvo complicanze. Questa procedura può esser eseguita in regime day-surgery. Il ritorno alla vita lavorativa avviene in genere 7 giorni dopo l’intervento anche se questo intervallo può variare in ragione dei sintomi pre-operatori e del tipo di ernia trattata. È raccomandato, ma non obbligatorio, l’utilizzo di un busto leggero (stoffa e stecche o a pressione) per una settimana dopo l’intervento.
Il trattamento dell’ernia del disco con approccio endoscopico consente di ottenere risultati paragonabili alla chirurgia a cielo aperto, ma con una procedura minimamente invasiva in termini di approccio chirurgico (cicatrice <1cm), dolore postoperatorio e tempi di recupero.